LE COÛT ÉCONOMIQUE DE LA CRISE SANITAIRE

La crise sanitaire a un coût humain, mais elle a aussi un coût économique de plus en plus élevé qui met en péril l’avenir des systèmes solidaires. La santé environnementale est la réponse à la crise sanitaire car elle seule permet de stopper les épidémies modernes.

Toutes les études montrent le coût exorbitant des pollutions. La dernière en date met en évidence que le coût des Perturbateurs Endocriniens en Europe correspond à 1,2 % du PIB européen.

Il n’y a pas de Trou de la Sécu, il n’y a qu’une carence des politiques de santé qui oublient que les maladies ont des causes environnementales. C’est le message qu’a porté André Cicolella lors du colloque organisé par la Mutuelle Familiale au Conseil Environnemental et Social le 6 novembre dernier à l’occasion du 70ème anniversaire de la Sécurité Sociale.

C’est dans cet esprit que le RES organisera à l’automne prochain un colloque sur le thème « Santé Environnementale : le coût de l’action et de l’inaction »

LE TROU DE LA SECU N’EXISTE PAS

Extrait du livre d’André Cicolella « Toxique Planète. Le scandale invisible des maladies chroniques » Editions du Seuil 2013.

« Des dépenses croissantes

Ces ALD ont contribué à 62,3 % des dépenses de l’assurance maladie en 2009 (60 % en 2004), et les prévisions pour 2015 sont de 70 %. À ces malades chroniques en ALD, il convient d’ajouter ceux non pris en compte au titre des ALD, mais dont les dépenses sont néanmoins plus importantes que pour la population non atteinte. Ils étaient au nombre de 15 millions et généraient 23 % des dépenses de santé. En tout, ce sont 83 % des dépenses de santé qui étaient donc attribuables aux maladies chroniques en 2009. Sur une période très courte, cette augmentation a généré des coûts très élevés. L’assurance maladie fournit un coût unitaire de 7 563 € par patient en ALD en 2009. Si l’on compare la progression entre 2004 et 2009, les deux périodes pour lesquelles l’assurance maladie fournit les chiffres, en tenant compte du changement démographique, celle- ci a induit un surcoût de 10,8 milliards d’euros, c’est- à- dire un montant correspondant à celui du déficit de l’assurance maladie pour cette même année, qui était de 10,5 milliards. Pour formuler les choses différemment, la stabilisation en 2009 des ALD à leur niveau de 2004 aurait largement suffi à équilibrer les comptes sur l’année.

L’assurance maladie fournit des données homogènes à partir de 1990. On peut donc estimer a minima que le nombre des personnes en ALD pour cancers, la prévalence, a progressé comme le nombre de nouveaux cas, l’incidence, ce qui est une hypothèse minorante, car elle ne tient pas compte de l’augmentation de la survie liée aux progrès des traitements. En tenant compte du changement démographique, la croissance du surcoût cumulé lié à cette augmentation du nombre de cancers, sur la période 1990-2009, est de 45,6 milliards d’euros.

Les nouveaux cas de cancers représentent 23 % des ALD en 2009 comme en 1990, c’est- à- dire que leur incidence a progressé comme celle de l’ensemble des ALD. Leur prévalence correspondait à 17,5 % de la prévalence de l’ensemble des ALD en 2009. Comme ils représentent 20 % des dépenses en 2009, en première approximation, on peut donc considérer que le pourcentage des dépenses était le même en 1990. Cela donne pour le surcoût occasionné par la croissance des ALD sur la période 1990-2009, en retranchant la croissance « normale » liée au changement démographique, une somme de l’ordre de 230 milliards pour les deux décennies. Or, la dette sociale est de 209 milliards d’euros, dont 108,6 milliards proviennent de l’assurance maladie.

Il faudrait évidemment pouvoir analyser plus finement le phénomène à partir des données non publiques de l’assurance maladie, mais ce qui est important ici, ce sont les grandes masses. On comprend aisément qu’il n’aurait pas été utile d’aller emprunter sur les marchés pour couvrir les déficits de la Sécurité sociale, si le nombre d’ALD liées aux maladies chroniques avait été stabilisé au niveau de 1990.

Ces chiffres montrent que la crise du système d’assurance maladie n’est pas une crise économique comme on le dit trop souvent, mais qu’elle est avant tout une crise sanitaire. C’est parce que les maladies chroniques explosent que les comptes de l’assurance maladie sont en permanence déséquilibrés.

L’assurance maladie en état « extrêmement critique »

L’assurance maladie est en état « extrêmement critique », affirme le récent audit de la Cour des comptes sur l’état des finances publiques. Le poids de cette dernière dans ce déficit est passé de 43 % en 2008 à 52,5 % en 2011, selon le rapport du Haut Comité pour l’avenir de l’assurance maladie14. Sur l’ensemble des administrations publiques, son poids est passé, entre 2008 et 2010, de 6,9 % à 8,5 %. Le budget de l’assurance maladie est en déséquilibre depuis l’année 1989. La politique suivie depuis l’apparition de la dette sociale a été de gérer par l’emprunt sur les marchés financiers via la Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES) et via une cotisation supplémentaire de 0,5 %, la Contribution pour le remboursement de la dette sociale (CRDS).

La CADES a été créée par l’ordonnance du 24 janvier 1996 afin de refinancer le prêt de 21,3 milliards d’euros (140 milliards de francs) fait par la Caisse des dépôts et consignations à l’Agence centrale des organismes de Sécurité sociale et d’apurer cette dette dans un délai de treize ans et un mois au moyen des ressources qui lui ont été affectées. Dans les faits, cet objectif n’a pas été atteint. En seize ans, la CADES a repris 209 milliards d’euros de dette sociale et amorti 71,7 milliards d’euros.

Fin 2012, il restait 137,3 milliards d’euros de dette à amortir. En 2012, les ressources de la CADES ont atteint 16,1 milliards d’euros, permettant de verser 4 milliards d’euros d’intérêts aux porteurs des obligations émises par la CADES. Nous sommes « parmi les premiers émetteurs souverains et “quasi souverains” européens », se félicite son président. Il n’empêche. La présente situation est aberrante, car elle revient à faire financer le fonctionnement de la Sécurité sociale et donc l’assurance maladie et le système de santé au prix fort par les marchés. Elle est risquée car les conditions d’emprunts sont dépendantes de la notation de la dette française.

Elle est injuste car elle transmet une dette aux générations futures, non pour financer des investissements, mais seulement pour financer un fonctionnement. Agir sur les causes des maladies n’est donc pas un luxe. C’est une nécessité économique et sociale mais aussi éthique vis- à- vis des générations futures.

L’argument de la croissance des dépenses de santé commence à être utilisé pour justifier la remise en cause du système solidaire construit dans l’après- guerre. Il est donc important de le contrer en montrant les causes réelles de la croissance des dépenses de santé. Ce n’est pas en désintégrant les systèmes solidaires pour les remplacer par la logique du marché que l’on résoudra le problème. Au contraire, cette logique ne peut qu’aggraver la situation comme on l’observe déjà dans les pays les plus touchés tels que la Grèce.

La prise de conscience des acteurs du système de santé reste encore faible sur l’importance des causes environnementales. Le Haut Comité pour l’avenir de l’assurance maladie a été créé en 2004. Sa mission est très large : évaluer le système d’assurance maladie et ses évolutions. Il a publié seize avis et notes thématiques, dont aucun n’analyse les causes de la croissance des ALD. Le rapport de 2012 note bien que la croissance rapide des dépenses des assurés en ALD est une cause de l’augmentation des déficits, mais sans aller plus loin dans sa réflexion que la nécessité de mener des études sur les déterminants des arrêts maladie.

Ces études auraient pu et dû être faites depuis longtemps, mais pour cela il aurait fallu que la grille de lecture du HCAAM soit plus large que la grille gestionnaire classique et qu’elle intègre la question santé- environnement.

Il y avait un autre choix stratégique à faire que celui du financement de la dette par les marchés ; c’était celui d’agir sur les causes des maladies, au lieu de considérer leur croissance comme une fatalité. Les milliards qui ont servi à financer cet emprunt auraient été mieux utilisés pour agir sur l’environnement, pour développer la recherche et former tous les acteurs du système de santé à ce nouveau paradigme. C’est ce choix stratégique qui est encore d’actualité ».

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« L’actuelle pandémie des maladies chroniques fait imploser les systèmes de santé là où ils existent comme en France qui consacre maintenant 83 % de ses dépenses de santé pour ces maladies. Ces systèmes ont été la clef des progrès réalisés dans l’après- guerre en fournissant des revenus de remplacement et en construisant des systèmes de soin performants. Cette première réforme est encore largement à faire dans les pays du Sud pour élever le niveau de santé, mais elle ne suffira pas face à la croissance des maladies chroniques qui les frappent de plus en plus alors qu’ils n’auront pas les ressources suffisantes pour transférer le modèle occidental du soin à l’ensemble de la population.

Les systèmes de protection sociale mis en place dans l’après- guerre en Europe ont largement contribué aux progrès sanitaires de cette période. Ils l’ont fait principalement, en assurant en priorité un revenu de remplacement à l’occasion des « risques de l’existence », ce qui a donné naissance à une même institution, la Sécurité sociale, regroupant les « risques » maladie, accidents du travail, famille et vieillesse. Les dépenses de l’assurance maladie dans l’après- guerre étaient majoritairement consacrées aux indemnités journalières pour les accidents du travail, lesquelles ne représentent aujourd’hui que 8 % des dépenses. La santé dans cette période de relative prospérité va se construire autour du modèle biomédical. La solvabilité apportée par la Sécurité sociale va assurer le financement des deux piliers que sont les centres hospitaliers universitaires (CHU) et l’industrie pharmaceutique, ce qui permettra aux premiers de développer les techniques médicales et à la seconde d’inventer les grandes catégories de médicaments encore en usage aujourd’hui ».

UN PROBLEME MONDIAL

En 2010, le coût global des maladies cardio- vasculaires était estimé à 863 milliards de dollars (55 % pour les soins et 45 % pour les pertes de productivité ou la mort prématurée, une approche par le coût de la maladie). Les projections pour  2030 sont de 1 044 milliards de dollars. Le coût de l’obésité représente entre 2 et 6 % des dépenses de santé selon les pays. Il est aujourd’hui supérieur à celui du tabac. Le coût médical du diabète est estimé à 500 milliards de dollars en 2010 (745 en 2030).

En 2012, une analyse des données pour 175 pays montrait que, jusqu’à un revenu de 5 000 dollars par habitant et par an, l’IMC est proportionnel au produit intérieur brut, mais que ce n’est plus le cas au- delà. Dans les années 2000, entre l’Éthiopie et le Tonga, le taux d’obésité variait de 0,7 à 70 %, alors que celui des États- Unis était de 35 % et celui de l’Égypte de 45 %.

Dans les pays à bas et moyen revenu, ce sont les catégories les plus aisées vivant en zones urbaines qui sont les premières touchées par l’obésité, mais, au fur et à mesure que le PIB augmente, le poids de l’obésité tend à se déplacer vers les populations les plus pauvres vivant en zones rurales. C’est le cas au Brésil, où le groupe d’âge le plus touché est celui des 45-49 ans. On peut voir là la conséquence de l’extension du mode de vie occidental sur la planète, à partir des couches sociales qui peuvent y avoir accès et pour lesquelles celui- ci représente la modernité ».